• 患者姓名：

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• 聯(lián)系方式：

• 服用藥品名稱：

• 批號(hào)：

• 服用量及次數(shù)：

• 服藥起止時(shí)間：

• 用藥原因：

• 出現(xiàn)不適癥狀描述：

• 出現(xiàn)不適癥狀時(shí)間：

• 是否同時(shí)服用其它藥品：

• 其他藥品名稱：

• 批號(hào)：

• 服用量及次數(shù)：

• 是否停藥：

• 停藥后是否好轉(zhuǎn)：

• 是否采取措施：

• 是否好轉(zhuǎn)：

• 驗(yàn)證碼：

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